Couverture AMO en SESAM-Vitale
Contrairement à la norme B2, la norme SESAM-Vitale est plus exigeante en terme de couverture AMO pour le patient.
De fait, il faudra renseigner différents éléments :
Mention particulière
Présence de l'ALD
Nature d'assurance
Date de Validité des droits (facultatif pour le moment)
Les mentions particulières
Chaque grand régime possède ses mentions particulières. Sur la plupart d'entre eux, elles sont communes mais certains grands régimes font exception.
Lien vers la liste des Codes Régimes #liste-des-codes-grands-regimes
Cas généraux :
1. Patient en ALD
La mention particulière est sur "Pas d'exo taux régime général"
Le code ALD est sur "1 - ALD sur liste"
Nature d'assurance est sur "AS - Maladie"
2. Patient en régime général
La mention particulière est sur "Pas d'exo taux régime général"
Le code ALD est sur "0 - Non"
Nature d'assurance est sur "AS - Maladie"
3. Patient en régime Alsace-Moselle
La mention particulière est sur "Taux Alsace-Moselle"
Le code ALD est sur "0 - Non"
Nature d'assurance est sur "AS - Maladie régime local (Alsace-Moselle)"
4. Patient en invalidité
La mention particulière est sur "100% toutes prestations"
Le code ALD est sur "0 - Non"
Nature d'assurance est sur "AS - Maladie"
Cas particuliers :
1. Patient avec Accident du Travail (AT)
La mention particulière est sur "Pas d'exo taux régime général"
Le code ALD est sur "0 - Non"
Nature d'assurance est sur "AT - Accident du travail"
Renseigner la "Date AT" et le type de "Support AT"
2. Patiente en Maternité
La mention particulière est sur "100% maternité"
Le code ALD est sur "0 - Non"
Nature d'assurance est sur "MA - Maternité". Renseigner la "Date Maternité"
3. Patient en Invalidité ET en ALD
La mention particulière est sur "100% toutes prestations"
Le code ALD est sur "1 - ALD sur liste (exonérante)"
Nature d'assurance est sur "AS - Maladie"
Si l'ALD est engagé sur le protocole, alors l'ALD sera prise en compte lors de la facturation. Sinon, c'est l'invalidité qui sera appliquée.
Cas spécifiques à certaines caisses :
1. MSA :
Patient en invalidité Alsace-Moselle
La mention particulière est sur "100% Alsace-Moselle"
Le code ALD est sur "0 - Non"
Nature d'assurance est sur "AS - Maladie régime Alsace-Moselle"
Patient avec invalidité
La mention particulière est sur "100% toutes prestations (accidents non couverts)"
Le code ALD est sur "0 - Non"
Nature d'assurance est sur "AS - Maladie"
Patient avec ALD
La mention particulière est sur "Non exonéré (accidents non couverts)"
Le code ALD est sur "1 - ALD sur liste"
Nature d'assurance est sur "AS - Maladie"
2. Société Nationale des Chemins de FER (SNCF)
Patient à 75%
La mention particulière est sur "75% toutes prestations sauf transport hospitalisation appareillage"
Le code ALD est sur "0 - Non"
Nature d'assurance est sur "AS - Maladie"
Ce taux est dépendant des codes LPP engagés et peut être différent sur la facture.
Patient à 80%
La mention particulière est sur "Taux FSV"
Le code ALD est sur "0 - Non"
Nature d'assurance est sur "AS - Maladie"
3. Clercs et employés de Notaires
Patient à 85%
La mention particulière est sur "Non exonéré"
Le code ALD est sur "0 - Non"
Nature d'assurance est sur "AS - Maladie"
Annexe : Liste des codes grands régimes
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