ADRI en SESAM-Vitale

Utilisation du téléservice ADRi(Acquisition des DRoits intégrée) permettant d’interroger le système d’informations hébergé par les Caisses d’Assurance Maladie Obligatoire, pour obtenir les droits de couverture AMO du patient.

1. Préambule

1.1. Présentation générale

ADRi (Acquisition des DRoits intégrée) est un téléservice permettant d’interroger le système d’informations hébergé par les Caisses d’Assurance Maladie Obligatoire. Il permet d’obtenir les droits (*) à jour du patient, et notamment les situations spécifiques (CMU, ALD, Invalidité...).

(*) ne concerne pas les droits Mutuelles en Gestion séparée

A la facturation, cette interrogation des droits permet de typer la facture ADRi, de fiabiliser la facturation SESAM-Vitale même en l’absence de carte Vitale et ainsi d'éviter les rejets.

Source : CNAM

1.2. Prérequis

- Module SESAM-Vitale

- Cartes CPS à jour : Comme pour interroger une carte Vitale, la lecture de la CPS est nécessaire pour interroger ADRi.

2. Utilisation des couvertures ADRi dans le dossiers et les préfactures

A la saisie d’une date de prescription dans un protocole, la couverture ADRi, lorsqu'elle existe, sera chargée selon la règle ci-dessous, c'est-à-dire lorsque la date de prescription est comprise dans la période d'un an retournée par ADRi.

Date interrogation ADRi >= Date de prescription et que celle-ci est comprise dans la période d’un an retournée par ADRi)

=> Droits Couvertures Zone 2 ADRi seront utilisés par défaut

Date interrogation ADRi < Date de prescription OU Pas d’interrogation ADRi

=> Droits Couvertures Zone 1 classiques seront utilisés par défaut

3. Interrogation depuis la fiche PATIENT

Un appel ADRi dès la création d’un patient (après la saisie des éléments listés ci-dessous) permet de renseigner sa fiche de façon complète et rapide. ADRi retourne la couverture du patient permettant ainsi de facturer avec des droits à jour et d’éviter les rejets.

3.1. Les informations à saisir à minima dans la fiche Patient/Assuré :

Pour pouvoir interroger le téléservice ADRi, la fiche patient doit contenir à minima :

• NOM

• Prénom

• Date de naissance

• N° sécurité sociale

• Rang gémellaire

• Code Postal et ville

3.2. Retour ADRi : les Couvertures AMO

Cliquez sur le bouton pour interroger le téléservice.

Dans l'onglet AMO, les couvertures du patient remontent suite à cet appel :

Remontée ADRi d'un patient en 60% AMO

Remontée ADRi d'un patient en ALD

La couverture remonte avec un code situation. Ce code contient le détail de la couverture du patient ainsi que sa caisse et n'est attribué que lors d'un appel ADRi (ou une lecture carte vitale).

3.2.1 Plusieurs lignes, pourquoi ?

Un appel ADRi ne remontera qu'une seule ligne (sans dates de début et de fin) que si le patient n'a pas d'exonération (couve en 60/40). Pour toutes les autres couvertures, plusieurs lignes apparaîtront (exemple : la capture d'écran sur une remontée ADRi d'un patient en ALD).

Cela vient du fait que la couverture s'étend sur une période d'un an, du jour de l'appel à un an en arrière. Avant et après cette date, la caisse ne donne pas d'information d'exonération.

3.2.2 Comment lire ces lignes ?

• Ligne 1 : Cette ligne a toujours une date de début au lendemain de l'appel (ici, l'appel a été effectué le 28/10/2022, la ligne 1 démarre donc le 29/10/2022). Cette ligne est toujours à 60% car la couverture exacte n'est pas communiquée par la caisse.

• Ligne 2 : Cette ligne correspond à la couverture en cours. En effet, la date de fin est toujours égale à la date d'appel (ici, l'appel a été effectué le 28/10/2022). Elle couvre généralement 1 an mais si le patient a changé d'exonération durant cette période, il y aura autant de ligne que de couverture.

• Ligne 3 : Cette ligne n'a jamais de date de début, seulement une date de fin qui correspond à la fin de la période de un an remontée par l'appel ADRi. Cette ligne est toujours à 60% car la couverture exacte n'est pas communiquée par la caisse.

Exemple de remontée ADRi avec une date d'appel au 01/01/2023 à une CPAM

Dans cet exemple, on constate que la couverture du patient a évolué au fur et à mesure durant l'interval d'un an correspondant à la remontée ADRi :

• sur la ligne 4, le patient était en ALD (code exo 4)

• sur la ligne 3, le patient est toujours en ALD mais s'est ajouté à cette dernière, l'invalidité (constaté sur le code situation par le dernier chiffre, le "2")

• sur la ligne 2, le patient n'a plus d'ALD, il a seulement l'invalidité (constaté sur le code situation par le dernier chiffre, le "2")

• Les lignes 1 et 5 sont hors du champs de transmission de la caisse, remontant ainsi une couverture à 60% caisse

3.2.3 Le code situation, c'est quoi ?

Le code situation est composé de 4 chiffres. Dans ces chiffres, on retrouve les informations de la caisse ainsi que l'exonération du patient :

Quelques exemples :

• code 0100 : correspond à une CPAM avec une couverture à 60%

• code 0200 : correspond à une MSA avec une couverture à 60%

• code 0400 : correspond à la SNCF avec une couverture à 75%

• code 0102 : correspond à une CPAM avec une couverture en invalidité (code exo 5)

• code 0105 : correspond à une CPAM avec une couverture à 90% (Alsace-Moselle)

3.3 Retour ADRi : les couvertures AMC

Un appel ADRi peut remonter les informations AMC si celle-ci est en gestion unique (comme la MSA, la MGEN, la CAMIEG). On va donc retrouver l'affichage suivant :

Remontée ADRi d'un patient en 60/40 à la Camieg

Dans certains cas, la mutuelle en gestion unique ne remonte pas correctement et possède un numéro organisme et un libellé qui ne correspond à rien. C'est une codification interne entre la caisse et la mutuelle pour laquelle le logiciel reçoit l'information telle quelle sans pouvoir la décrypter.

C'est le cas par exemple d'une MSA qui va remonter avec un numéro 2700000.

Il convient de modifier la mutuelle dans la fiche du patient afin que la facturation se fasse avec le bon numéro de télétransmission.